คลินิกฟ้าใส V.2 : Register

ลงทะเบียนใช้งานระบบโปรแกรมคลินิกฟ้าใส V.2

ชื่อสถานพยาบาล *

รหัสสถานพยาบาล *

ประเภทสถานพยาบาล *

สังกัดสถานพยาบาล *

เขตบริการสุขภาพ *

ภูมิภาค *

ที่อยู่ของสถานพยาบาล *

จังหวัด *

ตำบล/แขวน *

อำเภอ/เขต *

รหัสไปรษณีย์ *

เบอร์โทรศัพท์ *

เวลาทำการ *

สถานพยาบาลของท่านมีการให้บริการคัดกรอง และการให้บริการบำบัดรักษาผู้เสพติดผลิตภัณฑ์ยาสูบหรือไม่

ใช่

ไม่ใช่

กรณีสถานพยาบาลของท่านมีการให้บริการคัดกรอง และการให้บริการบำบัดรักษาผู้เสพติดผลิตภัณฑ์ยาสูบ มีการให้บริการในคลินิกใดบ้าง

คลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs Clinic Plus)

คลินิกโรคเรื้อรังอื่น (เช่น โรคมะเร็ง โรคปอดอุดกลั้นเรื้อรัง ฯลฯ)

อื่นๆ

ชื่อเจ้าหน้าผู้รับผิดชอบงานเลิกบุหรี่ในสถานพยาบาล

นามสกุล

ตำแหน่ง

อีเมลล์ที่ต้องการใช้ลงทะเบียน *